É ABUSIVA CLÁUSULA QUE LIMITA TRATAMENTO INDICADO A PACIENTE
Em decisão monocrática, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, do Superior Tribunal de Justiça, reconheceu que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos a pacientes.
A decisão, que já transitou em julgado, foi estruturada com base em um processo cujo autor possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, em razão de seu nascimento prematuro, motivo pelo qual foi encaminhado para tratamento de integração longitudinal em terapia ocupacional com integração sensorial para estímulo e desenvolvimento infantil.
A operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o fundamento de que os procedimentos e tratamentos que não estão listados no rol editado pela ANS não possuem obrigatoriedade de custeio, e o contrato prevê limitação do número de sessões.
O plano alegou também que o método sensorial prescrito pelo médico não possui comprovação científica.
Em atenção à negativa, foi promovida ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para garantir o direito do tratamento ao menor, sendo que na sentença o juízo da 8ª vara Cível de Santo André/SP, manifestou que a postura da operadora de saúde ia contra o ordenamento jurídico.
O magistrado também destacou o enunciado da súmula 102 do TJ/SP, que informa que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento quando prescrita por médico, mesmo que não prevista no rol de procedimentos da ANS.
A 4ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, manteve o entendimento de primeiro grau e reforçou a abusividade na negativa de cobertura e limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares, em atenção à prescrição médica indicada para a reabilitação com o objetivo de promover melhora no desenvolvimento motor e cognitivo do menor, a fim de propiciar qualidade de vida.
Irresignada com ambas as decisões, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, cujo provimento foi negado pelo ministro Cueva, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e a negativa do tratamento prescrito pelo médico fere o resguardo da saúde e vida do paciente.
Processo: REsp 1.983.391